指南背景

• 提升DCD器官利用率可缓解器官供应缺口，本次为英国移植学会DCD捐献指南更新，总结肺、心脏移植相关推荐

DCD肺移植

核心推荐意见

• DCD肺不属于扩展/边缘供肺，移植生存及预后与脑死亡后捐献（DBD）器官至少相当
• 移植物功能不明确时建议术前行离体肺灌注（EVLP），可安全扩展供体及手术标准（长热缺血、灌注不佳、血栓）
• 所有肺移植等候名单患者均有接受DCD肺的潜力
• DCD肺供体选择标准建议与DBD一致
• 肺获取时建议顺行+逆行灌注
• EVLP的接受标准包含肺顺应性、血管阻力、气体交换指标
• 条件允许时建议将EVLP作为获取流程的一部分

供体选择

• 年龄<65岁，无如下禁忌症：
  • 胸部创伤伴广泛双侧肺挫伤
  • 明确影像学证据显示双侧肺炎实变
  • pre-existing结构性肺改变（如肺气肿、多发肺大疱）
  • 既往复杂胸膜内胸腔手术或致密粘连，无法安全获取
  • 100% FiO2、5 cmH2O PEEP下动脉PO2<30kPa，或12h内等效FiO2:PaO2水平
  • 支气管镜（若可开展）提示气道炎症/污染，充分清理后远端气道仍有反复分泌物
  • 持续气道峰压>30 cmH2O
• 不考虑EVLP时额外要求：
  • 移植符合标准DBD供肺 criteria（信息可获得时）
  • 供体为改良Maastricht Ⅲ类或Ⅳ类
  • 100% FiO2、8 cmH2O PEEP下动脉PO2>40kPa，或12h内等效FiO2:PaO2水平
  • 功能热缺血时间（FWIT，收缩压<50mmHg起算）<30min
  • 生命支持撤去到心搏停止时间<120min

转诊信息

• 供肺提供时需额外包含：年龄、性别、身高、血型、SARS-CoV-2阴性结果、HIV/HBV/HCV血清学结果或结果可获得时间，HLA分型若获取时不可用可于移植后补充
• 评估死亡发生可能性需提供：原发诊断及既往史、正性肌力药使用及剂量、咽反射存在情况、咳嗽反射存在情况、脱机后呼吸频率、FiO2、动脉血氧饱和度及pH、通气模式、计划撤机时间、计划撤机模式（拔管/减正性肌力药）
• 其他需提供信息：获取前12h内动脉血气（理想为100% FiO2、5 cmH2O PEEP下结果）、获取前24h内胸部X线及报告、支气管镜检查结果（常规申请，需与家属沟通，无需气道分泌物革兰染色）

器官保存

• 参考英国最新DCD供肺获取国家方案
• 顺行灌注添加前列环素的重组Perfadex Plus®，首升室温，其余4℃，灌注量50-60mL/kg，轻柔通气促进灌注液分布，之后每侧肺静脉逆行灌注250mL，可见血栓时可额外追加250mL，灌注可在原位或后台进行
• 合并腹部常温区域灌注（NRP）时：
  • 同时获取心肺：先取心，再行肺顺行+肺静脉逆行灌注，腹部NRP 30min后开始肺剩余分离操作，该时间段可行支气管镜及肺视诊、触诊评估
  • 仅获取肺：近端钳夹肺动脉后行顺行灌注，腹部NRP 30min后开始分离，心肺整块获取，后台切心后行逆行灌注，心脏放回胸腔仔细止血避免影响腹盆腔器官使用
• 拟行EVLP的肺需保留足够长度主肺动脉、左心房袖，至少4cm气管，必要时取部分主动脉延长过短的主肺动脉

器官质量评估

• 金标准为移植前检测温灌注器官的移植物功能，通气+灌注Steen溶液（可加红细胞），评估氧合能力、肺顺应性、气道阻力、潮气量

受者选择

• 所有肺移植等候名单患者均可接受DCD肺，分配遵循NHSBT DBD肺捐献指南

免疫抑制

• 暂无证据支持DCD与DBD肺移植免疫抑制方案存在差异

DCD心脏移植

核心推荐意见

• 所有心脏移植等候名单患者均有接受DCD心脏的潜力
• DCD心脏供体选择建议遵循NHSBT现行指南

供体选择

• 标准与DBD大致相同，年龄≤50岁
• 纳入标准：可控性DCD（Maastricht Ⅲ类、Ⅳ类）、年龄≤50岁、体重≥40kg（<30kg儿科供体参考儿科DCD方案）、获得家属/器官捐献登记的知情同意
• 排除标准（为相对禁忌症）：既往心脏手术/正中胸骨切开术、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、显著冠状动脉疾病、慢性心房颤动*、胰岛素依赖型糖尿病*、HIV阳性、当前静脉药物滥用、符合SaBTO指南高传播风险的肿瘤
• 评估呼吸及心搏停止可能性需参考：原发诊断及既往史、正性肌力药剂量、咽反射存在情况、咳嗽反射存在情况、脱机后呼吸频率、FiO2、PEEP水平及量、动脉血气结果、生命支持撤去模式及时间

供体热缺血时间相关指标

• 生命支持撤去至FWIT（收缩压50mmHg）起始时间
• 外周动脉监测搏动消失时间（循环 arrest 起始）
• 死亡确认时间（搏动消失后5min，等平段心电图会额外增加8min心肌缺血）
• 冷心脏停搏液输注时间（FWIT结束标志）
• 氧合血基灌注液心脏灌注起始时间
• 离体机器灌注总时长（TESMP）

供体器官获取要点

• 所有团队抵达后行多团队沟通，明确多器官获取流程：
  • 静脉给予25000IU肝素后，从右心房+肺动脉抽取1.5L供体血，1min内完成，之后再输注器官保存液
  • 明确使用胸腹NRP、腹部NRP还是直接获取+离体机器灌注（DPP）
  • 腹部NRP行DPP取心时，需明确心胸团队防大量失血方案，注意腔静脉、奇静脉 occlusion，排查左位SVC伴半奇静脉-冠状窦连接
  • 使用胸腹NRP/原位机器灌注时，腹部团队先行腹部/腹股沟大动静脉置管，预充液含50000IU肝素；心胸团队胸腔内钳夹降主动脉，开放钳夹前钉闭弓部血管，排除右锁骨下动脉闭塞/畸形，弓部血管引流血液回输NRP储液罐

器官保存

• 收集至少1.2L供体血，取头低脚高位，输注25000IU肝素入右心房+肺动脉后60s内完成采血，采血完成前不可输注保存液、不可推注血管收缩药
• 采血时心胸外科医师尽可能低位置钳夹膈肌上方降主动脉，记录钳夹时间至国家DCD心脏护照
• 钳夹远端升主动脉，插入DLP导管输注冷心脏停搏液，常规方式切心；同时取肺时需保留足够肺静脉袖、左右肺动脉长度，取心时注意保留肺动脉后壁，切心后行左右肺动脉顺行肺灌注，再经肺静脉逆行肺灌注

离体机器灌注（ESMP）

• 灌注前准备：心脏立即放入冰无菌生理盐水盆，分离主动脉与肺动脉，安装合适尺寸ESMP连接器，放置于预充的OCS ESMP设备并排空气体，经左心房置入左室 vent 防止左室扩张，再灌注后3针Teflon垫片缝合固定主动脉降低转运脱落风险，放置右心室起搏 wires
• 转运灌注参数目标：平均主动脉压55-70mmHg、主动脉流量550-1100mL/min、冠脉流量500-750mL/min、心率50-90BPM（心室起搏），节律稳定后可与植入团队讨论同步灌注与节律
• 灌注液生化目标（每30min或更频繁同步采动静脉血）：Hct>15%、钙1.0-1.3mmol/L、碳酸氢根22-29mmol/L、pH7.3-7.45、葡萄糖5.0-8.0mmol/L
• 转运需携带安全冰盒（含冰、心脏停搏液、输注器、压力袋、8L冷生理盐水，供ESMP脱落后冷存储使用）、路边急救包（无菌器械、多尺寸无菌手套、无菌手术衣、3个心脏包装袋）

器官质量评估

• 生命支持撤去前经食管/胸超声心动图评估左右心室收缩、室壁厚度、瓣膜功能
• ESMP前称量心脏初始湿重
• 外科获取时触摸排查冠状动脉疾病
• ESMP灌注期间记录收缩力、节律，每30分钟采动静脉血气，灌注液乳酸检测无评估供心质量价值

受者选择

• 所有心脏移植等候名单患者均可选择接受DCD心脏，需获得书面知情同意，明确知晓DCD心脏捐献及必要时使用胸腹NRP的情况
• 植入时优先采用冷血基心脏停搏液经主动脉根部顺行或冠状窦逆行灌注实现心肌再灌注

免疫抑制

• 暂无证据支持DCD与DBD心脏移植免疫抑制方案存在差异

术后结局记录

• 植入前ESMP后心脏湿重
• 体外循环脱机时药物/机械支持需求、支持时长及方案调整情况
• 术后呼吸机使用时长、ICU停留时长
• 急性排斥发生情况及治疗需求
• 30天、90天、1年死亡率

儿科DCD心脏移植

• 已成功开展，通过最小化热缺血时间策略支持，现有ESMP设备限制下可用于体重38kg以上儿童